為深入貫徹落實國家和省、州、縣關于加強醫保基金監管的決策部署，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，切實守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”，維護醫保基金安全平穩運行，現面向社會公開征集深化醫保基金管理突出問題整治問題線索，具體事項通告如下：

　　一、征集時間

　　本通告發布之日起至2026年12月31日。

　　二、征集內容

　　重點聚焦以下四類主體和個人涉及的醫保基金管理使用違規違紀違法問題：

　　(一)定點醫療機構及其工作人員

　　欺詐騙保行為：包括但不限于誘導住院、虛假住院、虛構醫藥服務、偽造醫療文書票據、過度診療、過度檢查、分解住院、超量開藥、重復收費、串換項目(藥品)、低價采購高價記銷等造成醫保基金損失的行為;

　　違規經營及利益輸送：醫務人員薪酬制度與藥品、檢查檢驗、耗材等收入掛鉤;參與或協助“藥販子”倒賣醫保“回流藥”;定點機構在醫療器械、耗材采購及銷售環節存在虛開發票、價格欺詐等行為;

　　違規招攬及結算：以免費食宿、接送、返現等方式，誘導不具備住院條件的參保人住院;將非定點醫療機構或未達成協議的醫療費用納入醫保結算等。

　　(二) 定點零售藥店及其工作人員

　　騙保套現行為：空刷、套刷醫保卡，為參保人利用醫保卡提取現金提供便利;冒用、盜用參保人身份購藥;將生活用品、保健品、化妝品等非醫療用品串換為醫保基金支付范圍內的藥品、耗材進行結算。

　　違規服務與經營：為未取得定點資格的醫藥機構提供醫保刷卡結算服務;為參保人員違規開具、提供虛假發票;使用無資質人員提供藥事服務;從不具備合法資質的渠道采購藥品，銷售、使用假冒偽劣藥品等。

　　(三)參保人員

　　偽造憑證騙保：偽造、變造、涂改醫療服務票據、病歷資料等，騙取醫保基金。

　　冒名、轉借就醫：將本人的醫保憑證轉借給他人使用，或者持他人的醫保憑證冒名就醫。

　　非法倒賣牟利：利用醫保待遇超量購買藥品、醫用耗材等，并通過轉賣、倒賣等方式非法牟利。

　　(四)醫保部門內部工作人員

　　內外勾結貪占：與醫藥機構、參保人等內外勾結，貪占，挪用、騙取醫保基金;

　　利用職權尋租：在定點資格準入、協議簽訂、費用審核、稽核檢查、資金撥付等工作中，利用職權或職務影響，吃拿卡要、收受賄賂、優親厚友、謀取私利;

　　違規審批支付：違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用，以及無故拖欠定點醫藥機構合規醫保費用等失職瀆職行為。

　　三、舉報方式

　　社會各界和廣大人民群眾可通過以下渠道，如實反映問題，提供線索。

　　舉報電話：0855-3695888

　　舉報郵箱：[email protected]

　　來信來訪：貴州省岑鞏縣萬福北路19號岑鞏縣醫療保障局三樓綜合辦公室(1);郵編：557801

　　四、舉報須知

　　線索提供要求：舉報人應對所舉報內容的真實性負責。應盡可能提供被舉報對象(單位/個人)的名稱(姓名)、違規事實發生的時間、地點、具體情節及相關證據(如票據、照片、視頻、錄音、截屏等)，以便調查核實。

　　信息保密與保護：縣醫保局將依法依規對舉報線索進行調查處理，并嚴格保護舉報人信息，切實保障舉報人合法權益。對舉報人進行打擊報復的，將聯合相關部門從嚴懲處。

　　舉報獎勵：對查證屬實的舉報線索，我局將按照《貴州省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》等有關規定，對符合條件的舉報人予以獎勵。

　　歡迎社會各界、廣大人民群眾積極參與監督，共同維護我縣醫保基金安全!

　　特此通告。

　　岑鞏縣醫療保障局

　　2026年3月19日