麻江縣醫療保障局曝光臺公開曝光案例

　　案例一

　　麻江華康醫院減免患者自付費用，誘導患者住院

　　2024年9月30日麻江縣醫療保障局就麻江華康醫院因減免自付費用，誘導住院被麻江縣醫保部門中止外科醫保服務協議3個月。該院在中止醫保協議期間未按要求整改，通過減免自付費用等方式誘導患者住院行為持續發生。根據《醫藥機構醫療保障協議管理經辦規程(試行)》及《貴州省醫療保障定點醫療機構協議管理經辦規程(試行)》(黔醫保事務中心發〔2021〕27號)“中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的”解除協議的相關規定，從2025年6月17日起解除該醫院醫保定點服務協議。

　　案例二

　　麻江縣谷硐鎮中心衛生院因重復收費造成醫保資金損失案

　　2025年5月14日根據上級醫保部門反饋的疑點數據，麻江縣醫療保障事業服務中心對該院進行檢查，發現該院存在重復收費、多收費的情況，即開展一次動態心電圖檢測，收取了24次費用，多收取了23次費用。根據《黔東南州定點醫療機構醫療保障服務協議》第六十五條第(六)規定，對該院作出如下處理：1.追回已支付的醫保費用2608.2元，按違規費用的20%支付違約金521.64元;2.扣減年度考核分2分。

　　案例三

　　麻江縣谷硐鎮黃泥村衛生室協助他人冒名就醫、串換診療項目，造成醫保基金損失案

　　2025年5月22日麻江縣醫保局核查黔東南州醫保局反饋的參保人員死亡后異常就醫結算數據時，發現麻江縣谷硐鎮黃泥村衛生室沒有執行實名就醫，核驗參保人員醫療保障憑證，造成秦某使用任某的就醫憑證(身份證號碼)報銷醫保資金，另外還存在實際操作與門診病歷記錄不符等問題，共造成醫保資金損失共計人民幣貳拾陸圓貳角貳分(¥26.22元)。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第(四)項及第四十條第一款第(一)項、參照《貴州省醫療保障行政處罰裁量權基準適用辦法》的規定，約談有關負責人。根據《貴州省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則(試行)》的通知，經2025年6月13日麻江縣醫保局專題會議確定，給予衛生員張某醫保支付資格記8分。

　　案例四

　　麻江縣龍山鎮河壩村衛生室違規使用醫保資金案

　　麻江縣醫保中心在2025年5月對醫療機構開展稽核的時候，發現該村衛生室存在五個問題。1.多收費，將同一天開的藥品，分解成2天來開處方，多收1次一般診療費。2.銷售大于購進。3.未嚴格執行門診登記，醫保補助費用不合理，城鄉兩病患者未按兩病門診進行報銷，使用的是普通門診報銷。4.同一人三天重復收取一般診療費用。5.其他問題，麻江縣龍山鎮河壩村衛生室共有2名衛生員，分別是蒙某某和楊某某，但是系統上只維護楊某某的名字，蒙某某長期使用楊某某名字開展診療活動。根據《黔東南州定點村級衛生室醫療保障服務協議》第十七條規定，作出如下處理：1.約談麻江縣龍山鎮衛生院醫保分管領導，麻江縣龍山鎮河壩村衛生室負責人和衛生員蒙某某;2.以上存在問題要求全部整改;3.退回違規報銷的醫保費用并支付違規費用的20%違約金;4.將蒙某某長期使用楊某某名字開展診療活動的情況函告麻江縣衛生健康局。

　　案例五

　　麻江宜康精神病醫院串換診療項目收費造成醫保資金損失案

　　2025年6月10日，麻江縣醫保局在日常檢查中，發現麻江宜康精神病醫院存在串換項目收費的行為，即將精神科A類量表測定中“日常生活能力評定量表”串換為康復類的“日常能力評定”收費，涉及醫保資金8140.5元。根據《黔東南州定點醫療機構醫療保障服務協議》第六十五條規定，對該院作出如下處理：追回已支付的醫保費用8140.5元，扣減年度考核分2分，并按違規費用的20%收取違約金1628.1元。

　　案例六

　　麻江縣谷硐鎮大坪村衛生室涉嫌誘導他人冒名就醫，造成醫保基金損失案

　　2025年7月5日麻江縣醫療保障事業服務中心工作人員在核查外出務工人員在當地有就診信息的線索中，發現麻江縣谷硐鎮大坪村衛生室在2025年6月6日接診謝某某時，以2025年6月5日謝某才到衛生室就診過不能報銷為由，誘導謝某使用盧某的醫保憑證進行報銷，造成醫保資金損失叁拾叁元零角貳分(¥33.02元)。另外還發現其他人員在使用家人的醫保憑證報銷但是沒有代購記錄的情況。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條第一款第(一)項、參照《貴州省醫療保障行政處罰裁量權基準適用辦法》的規定，約談有關負責人。根據《貴州省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則(試行)》的通知，給予衛生員王某記醫保支付資格分8分。

　　案例七

　　麻江縣谷硐鎮中心衛生院因多收費造成醫保資金損失案

　　麻江縣在2025年醫保基金監管專項整治過程中，發現麻江縣谷硐鎮中心衛生院中藥硬膏熱貼敷治療應按照“次”收費，醫院實際按照“開展的穴位”收費，涉及違規使用醫保基金123373.53元。根據《黔東南州DIP支付方式改革定點醫療機構服務協議(2023)》第六十六條規定及《黔東南州醫療保障定點醫療機構服務協議(2024)》第七十條規定，一是追回違規資金123373.53并處20%違約金24674.7元;二是約談醫院相關責任人。

　　案例八

　　麻江仁康醫院違規使用醫保資金頻發，存在問題屢次不改，主要領導被追責問責

　　2025年醫保基金專項整治以來，麻江縣醫保局、麻江縣衛健局、麻江縣市場監督管理局在聯合核查、麻江縣第十三屆縣委第十輪巡察第六檢查組在巡察期間均發現麻江仁康醫院存在違規使用醫保資金情況，主要體現在不合理收費、過度檢查、過度治療、多收費、重復收費等方面，共造成醫保資金損失13845.27元。麻江縣醫保局2025年9月11日前已全部追回醫保違規資金13845.27元并按《黔東南州定點醫療機構醫療保障服務協議》在督促其整改的基礎上追繳違約金和扣減年度考核分、約談相關責任人。