一、什么是職工基本醫療保險？

 

　　職工基本醫療保險是國家的一項民生制度安排，是按照社會保險原則籌集資金解決老百姓看病、治病費用問題而建立的制度。1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》明確提出，建立覆蓋所有用人單位，包括企業、機關、事業單位及其職工的基本醫療保險制度，用人單位和個人共同繳納費用，實行社會統籌和個人賬戶相結合。單位繳費部分形成統籌基金，參保人員發生醫療費用符合國家規定的，就可以獲得統籌基金的報銷。我省職工基本醫療保險自2001年起陸續在市（州）推開，2005年起基本實現全覆蓋。近年來，隨著基本醫療保險制度不斷發展，職工基本醫療保險保障范圍持續擴大，政策待遇穩步提升，保障穩健可持續。

 

　　二、參加職工基本醫療保險后可享受哪些待遇？

 

　　基本醫療保險待遇分為門診（普通門診、慢特病門診）和住院待遇。

 

　　1.普通門診待遇。2022年以前，門診主要使用參保人的個人賬戶，個人賬戶可用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。如定點醫療機構門診（急診）看病、檢查、購藥。2023年起，全省范圍都開通了普通門診統籌，職工在門診看病、購藥也可報銷，每年報銷額度為2000元，政策范圍內報銷比例三級、二級、一級及以下醫療機構分別為50%、60%、70%左右。

 

　　2.慢特病門診待遇。對于部分長期需要在門診治療，費用負擔比較重的疾病，我省專門建立了慢特病門診保障制度。目前貴州省全省統一執行的慢特病病種已達到32種，涵蓋糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、肝硬化等20個慢性疾病及血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血等12個門診特殊疾病。慢性病特殊疾病門診可以享受與住院同等報銷比例，慢性病門診年度報銷額度最高可達1.5萬元，特殊疾病年度門診報銷額度最高為統籌基金報銷限額。

 

　　3.住院待遇。顧名思義，就是要住院時才能用，會按照一定的比例進行報銷，個人只需支付自付部分，自付部分也可以使用個人賬戶。由于醫保實行的是市級統籌，全省各市（州）的住院報銷待遇有所差別，但總體上來說，各地每年度統籌基金報銷額度普遍可達到30~50萬元，政策范圍內報銷比例80%左右。

 

　　三、為什么要推進門診保障方式改革？

 

　　職工醫保從建立開始，實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診慢特病，個人賬戶保障門診小病和購買藥品的費用。但是隨著醫療水平的發展，全民健康意識的提升，個人賬戶保障不共濟、保障不足情況顯現。

 

　　一是存在保障不足的情況。改革前，各市（州）制定個人賬戶劃賬標準，市（州）之間差異大。更為重要的是，隨著醫療水平的發展，越來越多疾病的檢查及治療都要在門診進行，就醫人次大幅攀升，除了繼續用個人賬戶進行一定程度保障以外，需要將更多普通門診費用納入統籌基金支付，從而減輕參保人員費用負擔。

 

　　二是存在個人賬戶不共濟情況。個人賬戶限于參保人個人使用，生病少的，積累結余較多，而多病、重病的，個人賬戶資金又不夠用，家人也無法共享使用。

 

　　因此，推進門診保障方式改革，主要是針對上述兩個問題實施的，其目的是實行待遇置換，改變保障方式，更加充分發揮醫療保險"互助共濟"的功能，整體改進、提升醫保待遇保障能力，進一步減輕重病家庭醫療費用負擔，由全社會共同承擔和化解疾病風險。

 

　　四、國家和省對建立健全職工醫保門診共濟保障機制的部署要求是什么？

 

　　建立健全職工醫保門診共濟保障機制，是黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫療保障制度改革明確的重要任務。2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），國家醫保局印發了《建立健全職工醫保門診共濟保障機制三年行動方案（2021—2023年）》，從國家層面，確定改革基本原則、主要內容和基礎標準。2021年12月，省政府辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（黔府辦發〔2021〕27號），在國家確定的框架內明確我省實施方案，由各市（州）制定具體政策和抓落實。按照國家部署，從2021年起，利用3年左右的時間，通過調整統籌基金和個人賬戶結構，增加的統籌基金用于門診共濟保障，參保人員門診醫療費用納入報銷，提高參保人門診保障待遇和門診醫療服務可及性，減輕參保職工的門診醫藥費用負擔。此次門診共濟保障改革是一項綜合性改革，主要包括建立門診統籌制度，調整個人賬戶計入辦法，及實現個人賬戶家庭共濟使用。

 

　　五、實施門診保障方式改革后，參保人可以得到哪些實惠？

 

　　一是新增建立了職工普通門診統籌制度，門診常見病、多發病可以報銷了。職工醫保參保人員普通門診醫療費用納入了統籌基金報銷范圍，每年在門診就醫的醫療費用達到150元起付標準以上的，就可以啟動醫保統籌基金報銷，一級及以下醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構政策范圍內支付比例分別為70%、60%、50%左右，每年度可報銷到2000元，剩余應由個人負擔的部分，仍然可以使用自己的個人賬戶資金支付。這樣一來，過去有些費用沒有得到解決的就可以報銷，有效減輕普通門診就診費用負擔。2022年9月，全省就開始陸續啟動了普通門診統籌保障，2023年1月已全面鋪開，所有市（州）普通門診費用都納入了醫保統籌基金報銷。今年1月以來，全省參保職工獲得門診統籌報銷的已達到143.12萬人次，門診統籌基金報銷1.14億元。

 

　　二是拓寬個人賬戶使用范圍，可以在家庭成員之間相互共濟使用了。改革前，個人賬戶僅限參保人個人使用，改革以后，不僅可以個人使用，還可以給本人的配偶、父母、子女共濟使用，而且，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費。今年1月以來，全省個人賬戶共濟已建立綁定關系92.98萬人次，成功共濟結算25.57萬次，個人賬戶共濟支出2939.93萬元；代繳城鄉居民醫保62.28萬人，代繳支出2.18億元。

 

　　來源貴州省醫療保障局