關(guān)于印發(fā)貴陽(yáng)貴安建立健全

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制

　　實(shí)施方案的通知

　　筑府辦發(fā)〔2022〕18號(hào)

　　各區(qū)、市、縣人民政府，高新開(kāi)發(fā)區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、貴陽(yáng)綜合保稅區(qū)、貴州雙龍航空港經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會(huì)，市政府各工作部門、市各直屬事業(yè)單位，市管企業(yè)，貴安新區(qū)各部門、單位，直管區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道：

　　《貴陽(yáng)貴安建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)抓好貫徹落實(shí)。

　　2022年6月27日

　　貴陽(yáng)貴安建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案

　　按照《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》(黔府辦發(fā)〔2021〕27號(hào))要求，為進(jìn)一步發(fā)揮職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)統(tǒng)籌共濟(jì)功能，切實(shí)減輕職工醫(yī)保參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合貴陽(yáng)貴安實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、總體要求

　　(一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記視察貴州重要講話精神，搶抓新國(guó)發(fā)2號(hào)文件機(jī)遇和推進(jìn)"強(qiáng)省會(huì)"行動(dòng)，按照省委省政府決策部署，堅(jiān)持把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，堅(jiān)持"保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)、平穩(wěn)過(guò)渡、政策連續(xù)、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜"的基本原則，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全普通門診與慢特病門診協(xié)同的職工門診保障制度，進(jìn)一步提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　(二)工作目標(biāo)。到2023年底前，建立并實(shí)施職工醫(yī)保普通門診保障制度;在職職工和退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家政策要求;慢特病門診保障制度更加完善，病種名稱、辦理標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策規(guī)范統(tǒng)一;強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，醫(yī)保基金使用效率進(jìn)一步提高。

　　二、主要工作任務(wù)

　　(一)建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制。從2023年1月1日起，職工醫(yī)保參保人員(包括靈活就業(yè)人員身份參保)普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金運(yùn)行情況，綜合基金承受能力和水平，對(duì)普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為2000元。職工在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，普通門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)確定為150元。各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%，退休人員在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)。

　　(二)改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。從2023年1月1日起，改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以貴州省2022年養(yǎng)老金平均水平的3%作為劃入標(biāo)準(zhǔn)。靈活就業(yè)人員已經(jīng)享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇且已經(jīng)達(dá)到醫(yī)保繳費(fèi)年限的，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以貴州省2022年養(yǎng)老金平均水平的3%作為劃入標(biāo)準(zhǔn);已經(jīng)享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇且未達(dá)到醫(yī)保繳費(fèi)年限的，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以貴州省2022年養(yǎng)老金平均水平的2%作為劃入標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，提高參保人員門診待遇。

　　(三)規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。從2022年9月1日起，實(shí)施個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可以在實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接共濟(jì)使用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不具備直接共濟(jì)使用條件的，參保人員可憑有關(guān)結(jié)算票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)個(gè)人賬戶支付。根據(jù)國(guó)家信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)度，逐步探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女在省內(nèi)及省外參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以及與基本醫(yī)保緊密銜接的普惠性短期商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

　　個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　(四)進(jìn)一步健全門診保障機(jī)制。實(shí)施規(guī)范統(tǒng)一的慢特病門診保障制度，保持病種數(shù)量穩(wěn)定和待遇水平不降低，貴陽(yáng)貴安慢特病病種37個(gè)，其中執(zhí)行全省統(tǒng)一的慢特病門診保障政策的病種31個(gè)，繼續(xù)執(zhí)行貴陽(yáng)貴安原有病種6個(gè)，慢特病病種名稱、辦理標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策規(guī)范統(tǒng)一。延伸拓展門診保障形式，探索對(duì)未納入慢特病門診保障范圍且適合在門診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可以參照住院待遇進(jìn)行管理和支付。探索將符合條件的"互聯(lián)網(wǎng)+"醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

　　(五)完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。按省的統(tǒng)一安排，探索從治療方案明確、評(píng)估指標(biāo)清晰的慢性病入手，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)，切實(shí)落實(shí)慢特病門診管理服務(wù)要求。探索對(duì)符合條件的門診慢特病病種，推行按病種分值付費(fèi)。對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

　　(六)加強(qiáng)就醫(yī)服務(wù)管理。要完善和規(guī)范經(jīng)辦流程，提升醫(yī)保公共管理服務(wù)效能。擴(kuò)大門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，職工在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、完善門診慢特病管理等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。嚴(yán)格執(zhí)行《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范(試行)》規(guī)定，落實(shí)慢特病參保患者常用藥品長(zhǎng)期處方管理，支持鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具長(zhǎng)期處方。

　　(七)提高基金使用效率。建立個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，完善工作流程，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。建立健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，確保基金安全高效、合理使用。

　　三、保障措施

　　(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及面廣、關(guān)注度高、改革任務(wù)重。醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門，要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，研究和協(xié)調(diào)解決改革工作中的重大問(wèn)題，統(tǒng)籌推進(jìn)改革工作。

　　(二)穩(wěn)妥有序推進(jìn)。各相關(guān)單位必須要處理好改革、發(fā)展、穩(wěn)定的關(guān)系，要確保改革工作穩(wěn)妥推進(jìn)，確保社會(huì)和諧安定大局。要合理確定待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡。嚴(yán)格把握時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保按時(shí)完成工作任務(wù)。

　　(三)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。市直有關(guān)部門、各區(qū)(市、縣)人民政府要廣泛開(kāi)展宣傳，全面準(zhǔn)確解讀政策，合理引導(dǎo)預(yù)期。各有關(guān)部門要結(jié)合自身職責(zé)，通過(guò)電視、報(bào)刊、官方微信公眾號(hào)等各種宣傳渠道廣泛開(kāi)展職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策宣傳，豐富宣傳內(nèi)容，提升宣傳效果，擴(kuò)大政策知曉度，凝聚社會(huì)共識(shí)，形成改革合力。充分發(fā)揮經(jīng)辦服務(wù)窗口、基層醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，及時(shí)、準(zhǔn)確提供政策解釋和引導(dǎo)。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

　　貴陽(yáng)市人民政府辦公廳

　　2022年6月29日印發(fā)