州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)黔東南州健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施辦法的通知

 

黔東南府辦發(fā)〔2022〕22號

 

　　各縣（市）人民政府，州政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

 

　　《黔東南州健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施辦法》已經(jīng)州人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

 

　　黔東南州人民政府辦公室

 

　　2022年12月8日

 

　　（此件公開發(fā)布）

 

　　黔東南州健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施辦法

 

　　第一章總則

 

　　第一條為進(jìn)一步健全醫(yī)療救助體系、增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，建立“城鄉(xiāng)一體、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資金落實(shí)、管理規(guī)范”的醫(yī)療救助制度，切實(shí)保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益，推動(dòng)民生持續(xù)改善。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（黔府辦發(fā)〔2022〕19號）等有關(guān)法律法規(guī)和政策，結(jié)合我州實(shí)際，制定本辦法。

 

　　第二條醫(yī)療救助堅(jiān)持以下原則：

 

　�。ㄒ唬┩怀鲋攸c(diǎn)、分類救助、動(dòng)態(tài)管理、托住底線;

 

　�。ǘ�）政府主��(dǎo)、制度銜接、資源統(tǒng)籌、多元救助;

 

　�。ㄈ�）公正公開、規(guī)范管理、高效快捷、便民利民;

 

　�。ㄋ模┝苛Χ���、保障適度、權(quán)責(zé)清晰、穩(wěn)健持續(xù)。

 

　　第三條本辦法所稱醫(yī)療救助是指參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難群眾，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)/職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等結(jié)算支付后實(shí)施的幫助和支持。

 

　　第四條醫(yī)療救助政策實(shí)行全州統(tǒng)一，鼓勵(lì)、支持社會力量參與醫(yī)療救助。

 

　　第五條本辦法適用于我州行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救助管理、服務(wù)和監(jiān)督。

 

　　第二章救助對象

 

　　第六條救助對象的分類。醫(yī)療救助對象為經(jīng)黔東南州相關(guān)部門認(rèn)定的下列人員：

 

　�。ㄒ唬┮活惾藛T：特困人員（孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)未成年人參照特困人員管理，下同）；

 

　　（二）二類人員：低保對象、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難人口；

 

　　（三）三類人員：低保邊緣家庭人口；

 

　�。ㄋ模┧念惾藛T：因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者），指不符合最低生活保障條件和最低生活保障邊緣家庭條件，在申請醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查之日前12個(gè)月內(nèi)，家庭可支配收入扣除自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用后，家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕�活保障�?biāo)準(zhǔn)1.5倍，且財(cái)產(chǎn)狀況符合當(dāng)?shù)刈畹蜕�活保障家庭�?cái)產(chǎn)規(guī)定的重病患者；

 

　�。ㄎ澹┛h級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。

 

　　第七條救助對象的認(rèn)定。一類人員、二類人員中的低保對象和三類人員由民政部門認(rèn)定；二類人員中的脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難人口由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定；四類人員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)申請、初審和公示并報(bào)縣級民政部門，由縣級民政部門和醫(yī)保部門組織認(rèn)定�？h級民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定救助對象后，每月要將新增人員名單和退出人員名單以書面形式抄送同級醫(yī)保、稅務(wù)部門，其享受醫(yī)療救助待遇時(shí)間從認(rèn)定之日起計(jì)算。

 

　　第三章救助標(biāo)準(zhǔn)及方式

 

　　第八條資助參保。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對參加貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助。一類人員按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額資助；二類人員按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%予以資助；三類人員中年滿60周歲以上的老年人、未滿18周歲的未成年人和重度殘疾人按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的30%予以資助；二十世紀(jì)六十年代初精減退職老職工、肇事肇禍的精神障礙患者繼續(xù)享受全額資助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中征繳期結(jié)束前認(rèn)定身份并繳費(fèi)的，均可享受參保資助；集中征繳期結(jié)束后繳費(fèi)的，只享受動(dòng)態(tài)參保，不享受參保資助。具有多重身份的救助對象，按照就高、不重復(fù)原則資助。年度內(nèi)身份屬性發(fā)生變化的，不進(jìn)行二次資助。身份變更后不屬于特殊困難人群的，次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。

 

　　第九條按“先保險(xiǎn)后救助”的原則,救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、慢特病門診費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用(包括基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下、乙類先行自付部分以及超限價(jià)自付部分的費(fèi)用),按規(guī)定納入救助保障。醫(yī)療救助保障范圍嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄(以下統(tǒng)稱三目錄)規(guī)定；具有多重身份的救助對象，按照就高、不重復(fù)原則享受救助。

 

　　第十條住院及門診慢特病救助。一類人員不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用給予全額救助，二類人員不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按70%比例救助；三類人員起付線為1000元，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按60%比例救助；四類人員起付線為2000元，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按50%比例救助。起付線實(shí)行年度累計(jì)且只計(jì)算一次。醫(yī)療救助年度支付限額為每人5萬元。慢特病門診和住院救助共用年度救助限額。

 

　　第十一條已納入全國工會幫扶管理平臺的深度困難職工、相對困難職工、意外致困職工經(jīng)基本醫(yī)保、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等制度報(bào)銷后的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，分別對應(yīng)二類、三類、四類人員標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)療救助保障。

 

　　第十二條重大疾病醫(yī)療救助。罹患貴州省25種重大疾病的救助對象，嚴(yán)格按照省級層面確定的25種重大疾病救治政策標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施定點(diǎn)救治，重大疾病救助待遇與本辦法第十條及第十一條規(guī)定待遇就高不重復(fù)享受，并納入年度救助限額累計(jì)。

 

　　第十三條傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診的救助對象，經(jīng)三重制度(基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)/職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、醫(yī)療救助)支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的給予傾斜救助,傾斜救助費(fèi)用范圍是“基本醫(yī)保三目錄范圍內(nèi)、超出醫(yī)療救助限額之上”的高額費(fèi)用，傾斜醫(yī)療救助年度最高支付限額為5萬元，按上述醫(yī)療救助各類人員救助比例執(zhí)行。

 

　　第十四條救助規(guī)則。

 

　�。ㄒ唬┚戎鷮ο笠騻�(gè)人原因未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)的,政策范圍內(nèi)個(gè)人自付的慢特病門診和住院醫(yī)療費(fèi)用,按照以上對應(yīng)類別救助標(biāo)準(zhǔn)降低10個(gè)百分點(diǎn)給予救助；

 

　　（二）救助對象申請醫(yī)療救助,但其未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,辦理參保繳費(fèi)后,可以對其當(dāng)次申請的慢特病門診和住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按照以上對應(yīng)類別救助標(biāo)準(zhǔn)的50%給予一次性救助；

 

　�。ㄈ�）到非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療(急診搶救除外)的救助對象,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍；

 

　�。ㄋ模┙�(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在州域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,實(shí)行“先診療后付費(fèi)”,全面免除其住院押金。

 

　　第十五條醫(yī)療救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助資金給付流程,加強(qiáng)部門工作協(xié)同,做好醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)救助對象身份信息動(dòng)態(tài)管理。一類、二類人員在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算,并擴(kuò)大范圍到三類人員及困難職工。已認(rèn)定身份的救助對象未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算的,可到縣級醫(yī)保經(jīng)辦窗口或鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)社會救助“一門受理”窗口申請,直接獲得醫(yī)療救助。因病致貧重病患者按個(gè)人申請、鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核、縣級確認(rèn)的程序進(jìn)行對象認(rèn)定,個(gè)人可在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后的12個(gè)月內(nèi),向戶籍地或經(jīng)常居住地所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)社會救助“一門受理”窗口提出申請(申請費(fèi)用可追溯至申請之日前12個(gè)月內(nèi)),鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)要對申請救助的家庭進(jìn)行入戶調(diào)查并根據(jù)其經(jīng)濟(jì)狀況、困難情形等提出審核意見,經(jīng)公示無異議后,報(bào)縣級民政部門,由縣級民政部門和醫(yī)保部門確認(rèn)相應(yīng)救助待遇。

 

　　第十六條對符合本辦法規(guī)定且身份明確的醫(yī)療救助對象，按下列方式結(jié)算支付：

 

　�。ㄒ唬┮劳嗅t(yī)療保險(xiǎn)信息平臺，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)/職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、醫(yī)療救助同步“一站式”即時(shí)結(jié)算報(bào)銷;

 

　　（二）對因各種原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”即時(shí)結(jié)算報(bào)銷的，由救助對象按照《貴州省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》規(guī)定提供相關(guān)材料，到本州轄區(qū)內(nèi)縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)社會救助“一門受理”窗口申請手工報(bào)銷。

 

　　第四章資金籌集與管理

 

　　第十七條醫(yī)療救助資金通過下列渠道籌集：

 

　�。ㄒ唬┲醒搿⑹∝�(cái)政下?lián)艿尼t(yī)療救助補(bǔ)助資金;

 

　　（二）州級從福利彩票公益金中安排的資金；

 

　�。ㄈ�）慈善機(jī)構(gòu)、社會組織、個(gè)人捐助的資金;

 

　�。ㄋ模┽t(yī)療救助資金利息收入;

 

　　（五）其他方式籌集的醫(yī)療救助資金。

 

　　第十八條醫(yī)療救助資金實(shí)行州級統(tǒng)籌。2023年1月1日起,全州醫(yī)療救助資金實(shí)行州級統(tǒng)收統(tǒng)支,納入州級社會保障基金財(cái)政專戶管理。統(tǒng)籌前各縣（市）醫(yī)療救助資金使用管理按照財(cái)權(quán)和事權(quán)統(tǒng)一的原則，由各縣（市）負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌后嚴(yán)格劃分責(zé)任，州級不再承擔(dān)統(tǒng)籌前的事項(xiàng)。

 

　　第十九條統(tǒng)一醫(yī)療救助政策及經(jīng)辦服務(wù)。醫(yī)療救助資金實(shí)施州級統(tǒng)籌后，各級財(cái)政安排的醫(yī)療救助補(bǔ)助資金劃入州級社會保障基金財(cái)政專戶,并參照國庫集中支付流程辦理支付。實(shí)行分賬核算、專項(xiàng)管理、�？顚Ｓ�。中央和省級財(cái)政補(bǔ)助資金不能滿足本地救助需求時(shí),由州、縣兩級財(cái)政按1:9比例，安排本級醫(yī)療救助資金予以補(bǔ)足。

 

　　第二十條強(qiáng)化醫(yī)療救助資金預(yù)算約束和績效管理，健全醫(yī)療救助資金審核支付、財(cái)務(wù)決算、監(jiān)測預(yù)警、清算審計(jì)、績效評價(jià)等工作機(jī)制，加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)測分析，確保醫(yī)療救助資金運(yùn)行安全、使用有效。

 

　　第五章救助實(shí)施與監(jiān)督

 

　　第二十一條醫(yī)療救助工作實(shí)行地方各級人民政府負(fù)責(zé)制，縣(市)人民政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)負(fù)責(zé)組織實(shí)施轄區(qū)醫(yī)療救助工作。按照公平、公正、公開原則，接受社會和公眾監(jiān)督。支持慈善救助、職工醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，鼓勵(lì)慈善力量參與醫(yī)療救助；支持開展職工醫(yī)療互助,引導(dǎo)醫(yī)療互助有序發(fā)展；支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展,滿足基本醫(yī)保以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新,在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。

 

　　第二十二條完善防范和化解因病返貧致貧長效機(jī)制。強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測及綜合幫扶,做好因病返貧、致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測,分類健全因病返貧和因病致貧雙預(yù)警機(jī)制,根據(jù)防止因病返貧致貧行業(yè)部門預(yù)警標(biāo)準(zhǔn),重點(diǎn)監(jiān)測救助對象個(gè)人年度自付費(fèi)用,同步監(jiān)測個(gè)人年度自付費(fèi)用較重的普通參保人員,做到及時(shí)預(yù)警，加強(qiáng)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門間信息互聯(lián)互通、共享共用、動(dòng)態(tài)更新,協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。對已經(jīng)相關(guān)部門核準(zhǔn)身份的救助對象,醫(yī)保部門及時(shí)落實(shí)相應(yīng)醫(yī)療救助待遇，經(jīng)醫(yī)療救助后個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)費(fèi)用仍然較高的,通過實(shí)施臨時(shí)救助、慈善救助幫助解決困難。

 

　　第二十三條職責(zé)分工。建立健全部門協(xié)同機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

 

　�。ㄒ唬┽t(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，優(yōu)化醫(yī)療救助流程，拓寬經(jīng)辦服務(wù)載體，簡化辦事程序，提高管理服務(wù)效率，落實(shí)好醫(yī)療保障政策；

 

　　（二）民政部門負(fù)責(zé)有關(guān)救助對象認(rèn)定工作,會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享,支持慈善救助發(fā)展；

 

　　（三）財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金籌集并及時(shí)撥付，會同醫(yī)保部門加強(qiáng)醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理，配合做好醫(yī)療救助相關(guān)工作；

 

　　（四）衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理,規(guī)范診療路徑,促進(jìn)分級診療。規(guī)范診療服務(wù)行為，減少患者不合理醫(yī)療費(fèi)用支出；

 

　�。ㄎ澹┒悇�(wù)部門要做好基本醫(yī)保費(fèi)征繳相關(guān)工作；

 

　�。�六）銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展；

 

　�。ㄆ撸┼l(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享；

 

　　（八）工會要做好困難職工系統(tǒng)管理和信息共享,落實(shí)職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶政策；

 

　�。ň牛�審��(jì)部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療救助資金實(shí)施監(jiān)督審計(jì)，確保醫(yī)療救助資金按時(shí)足額撥付和合理使用，杜絕擠占、挪用、截留等現(xiàn)象發(fā)生；

 

　　（十）公安部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)衛(wèi)生健康部門對肇事肇禍的精神障礙患者的認(rèn)定；

 

　�。ㄊ�一）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)引導(dǎo)醫(yī)療救助對象優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目,嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。

 

　　第六章附則

 

　　第二十四條本辦法自2023年1月1日起實(shí)施，其中參保資助政策自2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中征繳期開始實(shí)施。此前我州相關(guān)醫(yī)療救助規(guī)定與本辦法不一致的,以本辦法為準(zhǔn)。原《州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)黔東南州醫(yī)療救助辦法（試行）的通知》(黔東南府辦發(fā)〔2016〕67號)同時(shí)廢止。國家、省有新規(guī)定的,從其規(guī)定。

 

　　第二十五條本辦法由州醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。