2 月 24 日，國家醫保局公布 2021 年第一期曝光典型案件，共 9 例。

　　其中包括遼寧省錦州市錦京醫院欺詐騙保案。涉案金額 29 萬，6 名被告獲刑 3 至 9 年，罰金合計 175 萬！

　　一

　　遼寧省錦州市錦京醫院欺詐騙保案

　　經錦州市醫保局與公安局聯合調查，發現錦京醫院院長黃某某伙同醫院內外多人通過借用職工、居民、學生醫保卡在錦京醫院醫保系統刷卡辦理虛假住院，騙取醫保基金 290683.15 元的違法事實，該案全部違法資金 290683.15 元被追回并返還醫保中心基金賬戶。

　　經當地法院審理判決如下：

　　被告人黃某某，錦京醫院院長，犯詐騙罪，判處有期徒刑 8 年 8 個月，并處罰金人民幣 50 萬元；

　　被告人田某某，錦京醫院法人，犯詐騙罪，判處有期徒刑 9 年，并處罰金人民幣 50 萬元；

　　被告人徐某某，錦京醫院醫生，犯詐騙罪，判處有期徒刑 7 年 3 個月，并處罰金人民幣 30 萬元；

　　被告人段某某，錦京醫院財務人員，犯詐騙罪，判處有期徒刑 5 年 6 個月，并處罰金人民幣 25 萬元；

　　被告人楊某某，錦州九泰藥業有限責任公司職工，犯詐騙罪，判處有期徒刑 4 年，并處罰金人民幣 15 萬元；

　　被告人韓某某，遼寧石化職業技術學院教師，犯詐騙罪，判處有期徒刑 3 年，緩刑 3 年，并處罰金人民幣 5 萬元。

　　二

　　湖南省長沙市望城坡春望醫院欺詐騙保案

　　經長沙市公安局聯合醫保局調查，發現長沙市望城坡春望醫院副院長李某某、院長兼法人劉某某等人存在在藥品、化驗檢查、中藥封包治療等方面騙取醫保基金共計人民幣 4253947.38 元的事實。

　　涉案人李某某、朱某某已分別向長沙市醫療保障事務中心退還違法所得人民幣 200 萬元、10 萬元，其余違法資金 2153947.38 元也已返還長沙市醫療保障事務中心。

　　經法院審理判決如下：

　　劉某某、李某某騙取國家醫保基金，數額特別巨大，其行為均已構成詐騙罪，處劉某某有期徒刑 10 年，并處罰金人民幣 10 萬元；處李某某有期徒刑 3 年，緩刑 5 年，并處罰金人民幣 7 萬元。

　　三

　　新疆維吾爾自治區巴音郭楞蒙古自治州和碩縣和碩絲路頤康中醫院欺詐騙保案

　　巴音郭楞蒙古自治州和碩縣醫保局根據舉報線索展開調查，發現和碩絲路頤康中醫院法人楊某某存在偽造病歷、降低標準住院、虛計費用、濫用抗生素等行為的違法事實，涉嫌違規使用醫保金額 10.44 萬元。

　　案件移交公安后，該案涉案人員楊某某因涉嫌詐騙罪被公安刑事拘留，全部違法所得被追回并返還至醫保中心基金賬戶。

　　經當地法院審理判決如下：

　　被告人和碩絲路頤康中醫院法人楊某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣 10 萬元。

　　四

　　湖北省黃岡市紅安縣七里坪鎮中心衛生院國醫堂曾某某欺詐騙保案

　　經紅安縣醫保局與公安局聯合調查，發現七里坪鎮中心衛生院國醫堂 ( 康復治療科 ) 員工曾某某于 2018 年 8 月 1 日至 2019 年 5 月 25 日，通過偽造病歷文書方式騙取醫保基金的事實，該案違法所得資金被追回并返還醫保中心基金賬戶。

　　經法院審理判決：

　　被告人曾某某犯詐騙罪，詐騙金額為 264927.12 元，判處有期徒刑三年六個月，并處罰金人民幣 10 萬元。

　　五

　　河北省唐山市豐潤區劉家營鄉衛生院原醫保專管員兼藥房收費員年某某貪污案

　　經唐山市豐潤區醫保局調查，劉家營鄉衛生院醫保專管員兼藥房收費員年某某涉嫌在 2018 年期間通過虛報住院信息騙取醫保基金。該案移交公安后，經公安部門進一步調查固定了有關證據，確定以上違法事實，追回違法所得資金 44884.65 元。

　　經當地法院審理判決如下：

　　被告人年某某因涉嫌貪污罪，判處有期徒刑七個月，緩刑一年，并處罰金人民幣 10 萬元。

　　六

　　內蒙古自治區赤峰市寧城縣一肯中鄉八肯中村村民李某某欺詐騙保案

　　經赤峰市寧城縣醫保局調查，參保人李某某存在通過故意隱瞞第三方責任，于 2017 年至 2019 年使用醫保基金報銷醫療費用 38964.66 元 ( 該費用不應由醫保基金支付 ) 的違法事實，涉嫌欺詐騙保。

　　2020 年 4 月 2 日，經當地法院審理判決如下：

　　被告人李某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年六個月，緩刑二年，追繳被告人李某某違法所得資金 38964.66 元返還醫保中心基金賬戶，并處罰金人民幣 5 千元。

　　七

　　江蘇省連云港市朱某某欺詐騙保案

　　經連云港市醫保局調查，參保人畢某某兒媳朱某某存在聯合醫生蔣某某故意隱瞞第三方責任并通過偽造《外傷審批表》內容等手段使用醫保基金報銷醫療費用 22859.82 元 ( 該費用不應由醫保基金支付 ) 的違法事實，涉嫌欺詐騙保。案件移交連云港市海州公安分局后，查證以上情況屬實。

　　經當地法院審理判決如下：

　　被告朱某某犯詐騙罪，判處有期徒刑六個月，緩刑一年，并處罰金人民幣 2 萬元，退還 22859.82 元至醫保中心基金賬戶。

　　八

　　安徽省滁州市來安縣參保人員楊某某欺詐騙保案

　　經滁州市來安縣醫保局調查，參保人楊某某存在通過故意偽造 3 張住院發票準備醫保報銷的事實，涉嫌騙取醫療費用 15.5 萬元。案件移交公安后，查證以上情況屬實。

　　經當地法院審理判決如下：

　　被告人楊某某犯詐騙罪 ( 未遂 ) ，判處有期徒刑三年，緩刑三年，并處罰金 2 萬元。

　　九

　　云南省普洱市醫療保險管理中心楊某某挪用公款案

　　普洱市醫保局調查發現普洱市醫保中心原財務統計科科長楊某某存在挪用醫保資金重大嫌疑。經將案件線索移交普洱市紀委監委、公安進一步調查，鎖定證據，追回全部違法所得資金并返還醫保中心基金賬戶。

　　經當地法院審理判決如下：

　　普洱市醫保中心原財務統計科科長楊某某挪用公款人民幣 947836.89 元，構成挪用公款罪，處有期徒刑二年、緩刑二年。

　　5 月起，實行這些懲罰措施！

　　分解住院、掛床住院；超量開藥、重復開藥；誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據等行為將受到處罰。

　　《醫療保障基金使用監督管理條例》將于 2021 年 5 月 1 日起施行。該條例針對不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運用多種處罰措施，分別設置相應的法律責任，加大對違法行為的懲戒力度，讓違法者付出更大的代價，進而引導和督促醫療保障基金的使用主體更好做到合法合規。

　　針對機構

　　醫保經辦機構騙取基金，騙多少罰 2 至 5 倍

　　醫療保障經辦機構未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。將由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分，醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　定點醫藥機構存在掛床住院等行為，罰！

　　定點醫藥機構如果被發現有分解住院、掛床住院；違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算這六種行為，將由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人。造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額 1 倍以上 2 倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門 6 個月以上 1 年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

　　協助虛假就醫、偽造材料騙保，可吊銷資格！

　　定點醫藥機構通過誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫藥服務項目等方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令定點醫藥機構暫停相關責任部門 6 個月以上 1 年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。

　　針對個人

　　把本人醫保卡借他人使用，暫停聯網結算！

　　將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算 3 個月至 12 個月。

　　個人實施上訴行為騙保，2 至 5 倍罰款！

　　個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了上述規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款。