十八屆三中全會《決定》提出“加快公立醫院改革，落實政府責任，建立科學的醫療績效評價機制和適應行業特點的人才培養、人事薪酬制度。”2012年2月，福建三明拉開公立醫院綜合改革大幕。兩年過去，以“百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫院可以持續”為目標，三明醫改之路走得如何?

　　以藥養醫似乎是醫療體制的頑疾，“取消藥品加成”“藥品零差價”等改革措施時時見諸報端，究竟效果如何?6月13日，城市公立醫院綜合改革試點座談會在福建省三明市召開。早在2012年2月，三明針對全市縣級以上的22家公立醫院拉開綜合改革大幕。兩年過去，三明醫改之路走得如何?

　　患者：支出減少

　　改革后，人均住院費用下降6.55%，醫保基金扭轉虧損局面

　　三明市沙縣的王女士因肺炎住院，7天后，從沙縣醫院出院，接過醫院賬單，此次住院總共花費2783元。據沙縣醫院統計，醫改前，同樣病種的治療費用大約是3570元。

　　治療費用的降低，主要得益于藥品價格的大幅下降。在醫院價格表上，一種被廣泛用于肺炎治療的阿米卡星注射液，2011年價格為12.78元，如今價格為每支2.9元，降價幅度達到77%以上。

　　“醫改首先要解決群眾看病貴的問題。”三明市委常委、市醫改協調小組組長詹積富表示，取消藥品加成、實行藥品零差率銷售是三明破題的第一槍。

　　詹積富介紹，以往，醫院可以在藥品進價上加成15%左右進行銷售。“在這種政策下，醫院實際上成為藥品流通的一環，醫院進貴藥、醫生多開藥難以避免。”2013年2月1日，三明全面取消藥品、耗材加成，實行縣級以上醫院藥品零差率銷售，從根本上徹底消除醫院靠藥逐利的動機。

　　在實行藥品零差率后，三明根據醫院上報的需用藥品品種的通用名確定藥品采購目錄，對1565個品種的藥品實行限價采購。篩選30個病種，從2013年4月1日起進行醫改的醫院試行單病種付費，同時按不同等級醫院制定不同的自費比例，不僅有效促進分級診療，又控制醫療費用不合理增長。

　　2013年，三明22家公立醫院人均住院費用4692.32元，較改革前2011年的5020.99元下降328.67元，下降6.55%。

　　“解決看病貴問題，不僅減輕群眾負擔，也確保了醫保基金的平穩運行。”詹積富說，得益于醫療費用的下降，三明城鎮職工醫保住院每人次平均費用從2011年的6552.61元降低到2013年的5083.76元，其中每人次平均統籌基金支付從2011年的4734.97元減少到2013年的3566.02元。“醫保基金扭轉了虧損的局面，從2010年虧損1.43億元到2013年結余7500多萬元。”

　　醫生：收入增加

　　改革后，全市醫務人員平均工資增幅為40%，年薪制斬斷“以藥補醫”

　　病人的賬算得細致，沙縣醫院骨科主任醫生柯賢明同樣有本賬要算。作為醫院工作量最大的醫生之一，2013年他的年收入超過20萬元，而在2011年他的年收入還不到9萬元。

　　“自2012年起，我們在全市22家縣級以上公立醫院實行院長年薪制與醫生年薪制，按照級別和崗位，實行不同等級年薪。”三明市財政局副局長、市醫改領導小組成員張煊華介紹，院長年薪由政府財政支出，醫生年薪則由所在醫院支付。打破了原有的按照行政層級進行分配的機制。

　　年薪制改革，著力點就是體現醫生的勞務技術價值。“門診量、手術量等是醫生勞動價值的最佳體現，在以往卻被大大低估。”張煊華說，針對這種情況，三明對31項治療項目、33個手術項目的收費進行調整，提高了醫療服務價格。調整后的門診費，主治醫師掛號費由3.3元調至15元;主任醫師由8.3元調至25元。其中，掛號費由基金報銷8元。

　　據統計，2013年三明參與醫改醫院的工資總額達70916.64萬元，比2012年的工資總額49838.55萬元增加21078.09萬元，同比增加42.29%;全市醫務人員平均工資為76275元，比2012年的54482元增加21793元，同比增加40.00%。

　　醫院：收入結構良性回歸

　　部分藥商有意繞開三明市場，三明醫改期待避免“孤島效應”

　　患者看病費用低了，醫生收入卻漲了，這錢到底誰出的?“我們經過調研，醫療服務價格按取消藥品加成的87%左右平移。”張煊華介紹，即醫療服務價格的提高額為取消藥品加成降低額的87%。

　　以往，醫生通過多開藥獲得更高收入，實際上抬高了藥商的利潤，是一種畸形的補償方式。三明市第二醫院2011年醫藥總收入25049萬，其中，藥品收入11845萬，醫務性收入5091萬;2013年總收入27604萬，藥品收入7831萬，醫務收入8310萬，首次超過藥品收入。看上去，醫院的收入在下降，但主要是藥品收入大幅下降。醫務性收入成為主要收入來源，而這才是醫療行業的正常價值規律。

　　據統計，2011年至2013年，三明22家醫院藥品收入占比下降11.17%，醫務性收入則從2011年的39%提高到2013年的近62%。

　　“公立醫療機構硬件投入依靠政府，軟件和日常管理依靠醫院自身，降低醫療成本和提高運行效率依靠體制機制創新。”詹積富說，“三個依靠”是三明醫改的有力抓手。

　　三明醫改成效明顯，詹積富卻并不輕松。“在全國醫療體制總體沒有根本變化的背景下，三明醫改作為市級層面上的改革容易形成孤軍奮戰的局面。”

　　事實上，這種擔憂已有體現：一是面臨部分藥品無藥可配的窘境。由于三明市擠壓了藥商尤其是藥品流通環節的利益，導致藥商有意繞開三明市場，造成部分藥品無藥可配;二是面臨醫生尤其是骨干醫生人才流失的困擾。有的地區對醫生收受藥品回扣的機制沒有改革，醫生仍可通過藥品回扣獲得比年薪制更高的收入，部分骨干醫生可能外流;此外，信息化建設滯后也影響醫改進展和工作效率，迫切需要加快醫藥衛生信息化建設，提升管理水平和工作效率。

　　“避免‘孤島’效應，最重要的還是在更高層面加快全國公立醫院改革步伐。”詹積富表示，“在全國大范圍內加強藥品采購和使用管理，使整個醫療機構的職業環境同步，醫改就有可能在‘深水區’取得更大成效。”(鐘自煒)