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　　【圖文專稿】遵義縣新農合為群眾系上健康“安全帶”

　　2013-09-16 14:50 　來源： 金黔在線 　作者： 本網記者 楊必順

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　　會議現場 。

　　遵義縣召開新農合專項工作評審會。

　　檢查組審核病歷。

　　遵義縣召開新農合中醫工作座談會。

　　遵義縣召開新農合千人大會

　　會議現場

　　遵義縣衛生藥監局王連學副局長率隊督查新農合工作開展情況

　　盤點遵義縣新型農村合作醫療制度實施以來的主要經驗和做法，可謂亮點頻閃、可圈可點。

　　制度逐步完善，監管力度不斷加大

　　遵義縣八年累計出臺規范性文件50多個，始終堅持對參合農民住院減免費用實行“三審”(定點醫療機構初審確認、鎮(鄉)合醫辦審核、縣合醫辦復審)和對定點機構實行“五查五核實” (即查病人、病情、病歷、處方、清單，核實人證是否相符、是否符合補償規定、醫囑執行、用藥、收費情況)制度，不斷創新管理和強化督查機制，實現關口前移，從事后監管前移到事前、事中監管。

　　充分利用住院費用監測曲線，將平均住院費用較高或住院費用增幅較快的醫療機構納入重點監管對象。實現一般鎮鄉衛生院住院病歷從無到有的轉變。設定監管、審核的執行標準，統一違約扣款尺度，強化對新農合醫療服務質量的監管，注重三個結合：一年兩次常規督導與重點稽查相結合、明察與暗訪相結合、入戶調查與病歷資料相結合。把好三個關口：報銷資料痕跡關口、網絡數據變化關口、住院病人分布關口。

　　強化職責職能，提高服務管理效率

　　遵義縣合醫辦設六個科室，以審核、稽查、信息、行政管理等為管理模塊，職責劃分清楚明細。人員定量、定任務進行量化分級管理，條塊結合，要求審核、稽查、信息等各科人員分別從合醫網絡、報送材料、門診、住院人數等進行分析和查找問題，拓寬查找問題的渠道，達到有針對性查處和監管的目的。

　　八年來，國家籌資標準不斷提高，遵義縣根據基金規模逐步調整起付線和報銷比例，不斷增加報銷項目和擴大報銷范圍，報銷比例分別從60%、50%、40%逐漸調整到85%、75%、50%,部分重大疾病實際補償比最高可達95%。歷年都根據基金節余情況實行二次補償甚至三次補償，封頂線從5萬元提高到10萬元，從2011年起個人自付達5000元及以上的實行同步再補償，同時取消年度補償封頂線。23種重大疾病實際補償比例達80%以上，慢性病從最初的5種增至29種。

　　規范中醫藥管理，有效降低中醫藥次均住院費用

　　今年初，遵義縣合醫辦從數據監測發現醫藥費用上漲較快，特別是中醫藥費用異常增長，形勢嚴峻，遵義縣合醫辦將一年兩次的常規督導時間提前安排到今年3月，在檢查中發現同一病人中醫用藥及治療種類較多，而中醫開具的票據如一日清單等僅為一方透明，中醫藥處方劃價隨意性較大，劃價金額與病人的實際費用核對難度大，病人基本看不懂，縣合醫辦因缺乏相應的專業人員而導致監管監管乏力。今年4月，通過廣泛調研、征詢相關中醫專家意見、大量查閱資料，組織縣合醫辦業務人員反復討論等，制定并下發《關于進一步明確遵義縣新型農村合作醫療相關服務項目管理及相應執行標準的通知》，5月31日召開了所有定點醫療機構參加的合醫緊急工作大會，會議進一步強調醫療機構自律，對不規范醫療服務行為采取嚴懲重罰的工作要求，將中醫治療項目制作成圖片進村入戶調查核實。 5月31日合醫工作會后醫藥費用有所下降，從5、6兩個月監測的數據看，縣醫院、縣中醫院次均費用分別下降176.75元和383.21元。7月再次從上級醫療機構請主治醫師以上級別的中醫醫師對縣中醫院等23家開展中醫服務的醫療機構進行了中醫專項督查，目前2家衛生院中醫管理混亂暫停中醫新農合服務且進行整改。其余醫療機構的中醫藥服務還在進一步調查核實過程中。

　　強化監督檢查，確保基金安全

　　遵義縣合醫辦一方面根據基金預警風險緊急上報縣政府對方案進行調整，另一方面加大督查力度，規范醫療服務行為;起草新農合有獎舉報辦法和責任追究辦法等建議草案，縣政府于8月7日召開了由所有定點醫療機構參加的千人合醫工作大會，會上，縣檢察院就有關新農合基金使用管理行為的法律法規舉辦了知識講座、縣紀委傳達了新農合管理的責任追究辦法、縣衛生藥監局通報了新農合基金使用情況及存在的問題、同時會上宣布取消了3家違規服務的新農合定點機構，縣委常委常務副縣長左康旭、縣人民政府副縣長李忠莉分別對基金的監督管理和醫療服務質量提出了工作要求，對醫療機構的不規范行為起到了很大的震懾作用，降低了醫療費用虛拋導致的超支風險。

　　加大支付改革力度、合理控制醫藥費用不合理增長

　　遵義縣積極探索住院分段計費包干支付辦法和門診總額預付制度，住院床日分段計費包干支付辦法選擇了縣醫院、蝦子鎮衛生院等6家單位作為分段包干試點醫院，設定各段日均住院費用、以分段費用的總和進行總額包干付費給醫療機構，對控制醫藥費用不合理增長取得了一定效果。

　　違規查處不含糊

　　八年來，遵義縣共取消違反新農合服務的村級定點醫療機構4家，暫停合醫服務點11家，暫停鎮鄉衛生院院內的科室2個;免職處理違規套取合醫基金的衛生院院長1名;被警示約談衛生院院長及鎮鄉合醫辦主任共9名;警示約談醫療機構8家;督辦案件5起。僅2012年被暫停新農合服務的醫療機構就達4家。今年上半年對參合率在96%左右的10個鎮(鄉)和合醫網絡監測數據及審核發現平均費用較高、費用增長較快、合醫住院病人人次增幅較大的19個醫療機構進行了督查，對合醫住院病人居住地相對集中、參合農民住院頻率相對較高的10家社區服務站、7家民營醫療機構及2家鎮鄉衛生院進行了重點稽查。開展入戶調查533戶次，作調查筆錄432人次、檢查處方1561張、檢查病歷數1459份，下達書面整改通知書69份，取消1家社區衛生服務站和2家民營醫療機構，暫停2家衛生院的中醫科新農合服務資格，追回新農合基金299萬元。

　　補償不設封頂線

　　遵義縣進一步優化新型農村合作醫療補償方案,報銷額度不設封頂線:住院報銷不封頂、中醫藥門診治療不封頂、慢性病門診治療報銷不封頂。遵義縣新型農村合作醫療報銷金額在10萬元以上的有數十人,最高報銷金額達42.9萬元。

　　為提高農民抗大病風險能力,遵義縣提高了住院病人首次住院及重大疾病的報銷比例,鎮、縣、市級及市級以上含異地分別為85%、75%、50%,實行同步再補償政策,個人自付達5000元及以上的再從40%起報銷,最高還可報80%,實際補償比分別達75.96%、65.76%、62.69%,政策內補償比達79.14%;農村重大疾病如乳腺癌、重性精神病等18類重大疾病實際補償比達78%,兒童“兩病”實施免費治療60多例;提高了重特大病人的門診治療報銷比例,將腎功能衰竭和惡性腫瘤在定點醫療機構門診作放、化療報銷比例統一提高到90%;同時增加了慢性病報銷種類,提高中醫藥住院報銷比例,鼓勵患者和醫療機構選擇中醫藥治療;擴大報銷范圍,將將高壓氧艙治療、因急救接入院車費以及相關康復項目等費用內置材料全部納入報銷范圍,提高特殊人群的報銷比例如將重癥殘疾的患者,在常規報銷比的基礎上提高10個百分點;未參合新生兒出生當年,隨父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇;提高基本藥物報銷比例,基本藥物100%納入報銷,非基本藥物90%的費用進入報銷范圍。

　　遵義縣新型農村合作醫療報銷比例高、報銷范圍廣、報銷途徑簡便、快捷。住院報銷不封頂、中醫藥門診治療不封頂、慢性病門診治療報銷不封頂，醫療費用越來越少，農村醫療保障水平全方位提升。

　　昔日農民看病難、看病貴，如今已大為改善。農民參與新農合，“就像是給自己系上了安全帶，溫暖了咱們老百姓的心。我們打心眼里感謝黨的關懷、感謝黨的好政策。”遵義縣農民喜上眉梢，笑逐顏開。