焦點(diǎn)1繳費(fèi)年限
由10年擬延長(zhǎng)至15年
《條例》頗具爭(zhēng)議的規(guī)定是，廣州市醫(yī)保繳費(fèi)年限將由目前的10年延長(zhǎng)到15年。
2001年發(fā)布的《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《試行辦法》)規(guī)定，醫(yī)保繳費(fèi)年限為10年。新的《條例》規(guī)定，醫(yī)保繳費(fèi)年限將延長(zhǎng)5年，達(dá)到15年。同時(shí)，《條例》適用對(duì)象范圍擴(kuò)大至區(qū)域內(nèi)的在校學(xué)生、本市戶(hù)籍的靈活就業(yè)、非從業(yè)人員、學(xué)齡前兒童以及不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老待遇的老年居民和農(nóng)民。
《條例》規(guī)定，新參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，在本市累計(jì)繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿(mǎn)15年的，不再繳納醫(yī)保費(fèi)，享受退休人員醫(yī)保待遇;未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，可在本市繼續(xù)參保繳費(fèi)至規(guī)定的年限后，享受退休人員醫(yī)保待遇。
據(jù)悉，該條款將按照新人新規(guī)定、老人老辦法的原則予以實(shí)施。也就是說(shuō)，在條例實(shí)施前已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，仍按10年的累計(jì)繳費(fèi)參保期計(jì)算退休待遇。條例實(shí)施后的參保人員，需累計(jì)繳滿(mǎn)15年。與養(yǎng)老保險(xiǎn)退休待遇領(lǐng)取繳費(fèi)年限同步。
焦點(diǎn)2保費(fèi)使用
個(gè)人賬戶(hù)資金親屬可用
《條例》對(duì)建立“一制多檔”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作了原則性規(guī)定，提出廣州將建立資金來(lái)源多渠道、繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)多檔次、滿(mǎn)足各類(lèi)人群基本醫(yī)療需求的多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
據(jù)悉，廣州在下一步制定條例配套實(shí)施辦法時(shí)，擬將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)具體分為五個(gè)保險(xiǎn)檔次。
《條例》規(guī)定，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的其他規(guī)定。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付急診搶救、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍與辦法，由市人民政府另行制定。
值得注意的是，劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)的資金可用于支付本人或其親屬的醫(yī)藥費(fèi)用，但不得提取現(xiàn)金，不得用于支付非醫(yī)藥用品費(fèi)用。
焦點(diǎn)3參保范圍
強(qiáng)制在校生參加醫(yī)保
《條例》規(guī)定，用人單位及其在職職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);在校學(xué)生應(yīng)當(dāng)參加本市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);其他人員可根據(jù)經(jīng)濟(jì)承受能力選擇參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。
吳明場(chǎng)指出，廣州從2008年開(kāi)展在校學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作以來(lái)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)較好地保障了廣大在校學(xué)生的醫(yī)療需求。但由于國(guó)家和省的有關(guān)文件規(guī)定對(duì)學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)均體現(xiàn)自愿原則，導(dǎo)致部分在校學(xué)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)、參保積極性不高，出現(xiàn)了多例未參保學(xué)生因出現(xiàn)重大疾病而醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有保障的情況。加上國(guó)家和省多個(gè)文件要求城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率要達(dá)到95%，大中專(zhuān)學(xué)生參保率達(dá)到100%，因此，《條例》在強(qiáng)制用人單位和職工參保的基礎(chǔ)上，對(duì)在校學(xué)生參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作了強(qiáng)制規(guī)定。
焦點(diǎn)4欠費(fèi)補(bǔ)繳
三個(gè)月內(nèi)可追溯待遇
按照《條例》，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的人員，按規(guī)定享受相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和個(gè)人欠繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，停止享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。但在三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，給予計(jì)算繳費(fèi)年限，并可按規(guī)定給予追溯享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超過(guò)三個(gè)月補(bǔ)繳的，給予計(jì)算繳費(fèi)年限，不予追溯享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
同時(shí)，此前“廣州醫(yī)保基金虧空2.8億元”的傳聞引發(fā)各界關(guān)注，今后，廣州將組建專(zhuān)門(mén)委員會(huì)“盯緊”醫(yī)保基金的運(yùn)營(yíng)等情況。
《條例》提出，廣州市政府將成立由政府相關(guān)部門(mén)、相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)、用人單位、學(xué)校代表、參保人員、工會(huì)以及有關(guān)專(zhuān)家等組成的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，定時(shí)聽(tīng)取社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、使用、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況的匯報(bào)，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，或者向有關(guān)行政部門(mén)提出處理建議。
焦點(diǎn)5定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
過(guò)度治療最高罰5萬(wàn)
據(jù)了解，有部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取設(shè)定診次或住院限額、分解住院、虛假住院、縮小目錄范圍、分解收費(fèi)項(xiàng)目等違規(guī)手段，增加了參保人的個(gè)人負(fù)擔(dān)。
對(duì)此，《條例》提出，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果拒絕為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，采取減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、要求參保人員自購(gòu)藥品或醫(yī)療用品等違規(guī)方式，克扣參保人員應(yīng)當(dāng)享受的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，過(guò)度檢查、用藥、治療等，將由廣州市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)責(zé)令限期改正，同時(shí)處以2萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造病歷掛床住院、虛假住院或以欺詐、偽造證明材料等違法手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，將不符合出入院或者轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排出入院或者轉(zhuǎn)院的，都將責(zé)令限期改正，處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并責(zé)令其退回騙取的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金。情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)限期改正仍不合格的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，由相關(guān)部門(mén)依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。
焦點(diǎn)6藥店套現(xiàn)
最高罰騙取金額5倍
此前，有市民反映，在一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店，只要“一卡在手”，醬油、毛巾、辣椒醬、牙刷牙膏都能買(mǎi)到，醫(yī)保卡成了“購(gòu)物卡”。
對(duì)此，《條例》對(duì)定點(diǎn)藥店用醫(yī)保卡套現(xiàn)等問(wèn)題作了具體規(guī)定。
定點(diǎn)零售藥店使用參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費(fèi)用或套取現(xiàn)金，違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不按外配處方的藥品、劑量配藥，或者串換藥品，將責(zé)令限期改正，處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，并責(zé)令其退回騙取的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金。
情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)限期改正仍不合格的，還將取消定點(diǎn)零售藥店資格，其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，由相關(guān)部門(mén)依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。
《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例(草案)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》)經(jīng)廣州市政府常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，即將提請(qǐng)市人大常委會(huì)審議。廣州市人大昨日在其官方網(wǎng)站上公布《條例》并公開(kāi)征求社會(huì)各界意見(jiàn)。《條例》提出，退休人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限將由現(xiàn)行的10年調(diào)整為15年。
廣州市政府法制辦公室主任吳明場(chǎng)在相關(guān)說(shuō)明中表示，目前全國(guó)對(duì)最低繳費(fèi)年限沒(méi)有作統(tǒng)一規(guī)定，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地情況來(lái)確定，廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行規(guī)定的10年繳費(fèi)年限，明顯較其他城市的年限短。同時(shí)，隨著人口老齡化的不斷發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，“醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支出將相應(yīng)增加”。
■解讀廣州市政府法制辦主任吳明場(chǎng)：
現(xiàn)行規(guī)定的過(guò)渡金僅夠退休者用3年
“目前，廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照10年的繳費(fèi)年限，醫(yī)療保險(xiǎn)基金能實(shí)現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余。”廣州市政府法制辦公室主任吳明場(chǎng)在相關(guān)說(shuō)明中指出，目前廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金積累的重要來(lái)源之一為參保人繳交的一次性過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，每年按比例計(jì)提使用，而按近兩年的計(jì)繳金額和參保人數(shù)計(jì)算，現(xiàn)行規(guī)定的10年過(guò)渡金僅夠退休人員3年使用。“隨著人口老齡化的不斷發(fā)展和人口壽命的延長(zhǎng)，退休人員數(shù)量將不斷增加，基金的支付壓力將會(huì)越來(lái)越大。”
吳明場(chǎng)在報(bào)告中稱(chēng)，隨著醫(yī)療物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整、整體物價(jià)水平的上升以及醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展，參保人的醫(yī)療需求不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)已勢(shì)在必行。“預(yù)計(jì)未來(lái)幾年醫(yī)療消費(fèi)水平仍呈較快增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支出將相應(yīng)增加。”
他表示，目前全國(guó)對(duì)最低繳費(fèi)年限沒(méi)有作統(tǒng)一規(guī)定，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地情況來(lái)確定。從目前各地方規(guī)定的情況看，最高的為男職工30年，女職工25年，最低的男女職工均為15年。廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行規(guī)定的10年繳費(fèi)年限，明顯較其他城市的年限短。
因此，《條例》將退休人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限由現(xiàn)行的10年調(diào)整為15年。
