在“看病難、看病貴”長(zhǎng)期困擾百姓、新醫(yī)改已啟動(dòng)多方求解之時(shí)，位于陜北的一個(gè)縣城——神木，探索并實(shí)行了一套新的醫(yī)改方案：對(duì)于該縣戶籍城鄉(xiāng)居民，從3月1日起實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度。政策低調(diào)推行兩月有余，神木縣5月22日首次正式向外公布，3月份為患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)960萬元，4月份報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)1270萬元。

坐擁豐富的煤炭資源，雄厚的財(cái)力可以讓神木縣在免費(fèi)醫(yī)療上秀一把。但是筆者以為，財(cái)政收入再如何富裕，政府都不應(yīng)該提供免費(fèi)的私人醫(yī)療服務(wù)；公共財(cái)政再怎么落魄，政府都應(yīng)該提供免費(fèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)。如果顛倒了二者的次序，即使是為民眾謀福利，最終也難以取得滿意的結(jié)果，因?yàn)檫@違背了醫(yī)療發(fā)展的基本規(guī)律。也就是說，無論神木縣的財(cái)力多么雄厚，它都是有限度的，龐大的財(cái)政補(bǔ)貼必然使其處于尷尬的境地，難免使“全民免費(fèi)醫(yī)療”變得虎頭蛇尾。

政府是提供公共產(chǎn)品和服務(wù)的部門，其資金來源于民眾的稅收，二者往往是不對(duì)稱的。也即，我享受的政府服務(wù)可能是你提供的稅收支付的，對(duì)我來講，服務(wù)就是免費(fèi)的。推而廣之，每個(gè)人都可能有這種錯(cuò)覺，認(rèn)為政府可以提供免費(fèi)的服務(wù)，這種服務(wù)包括醫(yī)療、教育、電視節(jié)目、公共安全等。但是如果仔細(xì)地溯源，我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)，政府提供的每一項(xiàng)服務(wù)都可以找到公民納稅的發(fā)票，也就是說，哪一項(xiàng)服務(wù)都不是免費(fèi)的。因此，免費(fèi)醫(yī)療是一種財(cái)政幻覺。免費(fèi)醫(yī)療的實(shí)質(zhì)是A集團(tuán)的私人權(quán)利被無償分配給B集團(tuán)，如果不存在被侵占，免費(fèi)醫(yī)療便意味著一種虛幻的理想。

如果說你享受的服務(wù)是真正免費(fèi)的，那一定是你分享了其他人的收益。我們不否認(rèn)，對(duì)于一些社會(huì)的弱勢(shì)群體，政府可以真正提供免費(fèi)的服務(wù)，這體現(xiàn)了社會(huì)的正義。但是，如果占社會(huì)大部分人數(shù)的中等甚至強(qiáng)勢(shì)群體也都抱著享用真正免費(fèi)服務(wù)的想法，所有人就會(huì)“打便車”了。結(jié)果是可以想象的，財(cái)政無法支持，最后從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端。

看病貴、看病難是確定的，解決的方法也是確定的，不外增加供給、提高支付能力兩條路。增加供給，包括增加醫(yī)療設(shè)備，增加醫(yī)療人員的服務(wù)能力；提高支付能力，包括降低藥價(jià)和治療費(fèi)用，提高個(gè)人直接的支付能力，提高政府或者保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的間接支付能力。神木縣的改革也就是做到了其中的一項(xiàng)，即，提高了政府的支付能力，間接降低了病人的支付成本。這種做法，不過是簡(jiǎn)單地模仿了計(jì)劃體制下的模式而已，不僅難以為繼，而且與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下對(duì)政府的要求差得較遠(yuǎn)。

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，政府應(yīng)該做什么呢？政府第一要做的是要搞清楚什么是醫(yī)療，什么是公共衛(wèi)生。這不僅對(duì)于神木政府，對(duì)于整個(gè)中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革都是必須的。

對(duì)醫(yī)療與衛(wèi)生的不同理解，直接導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案的分歧，因此，明確基本的概念是應(yīng)有之義。一般來講，衛(wèi)生包括疾病控制、預(yù)防、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健等，醫(yī)療則包括城市的各級(jí)綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及相關(guān)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)。一般認(rèn)為，醫(yī)療與衛(wèi)生具有不同的屬性。醫(yī)療服務(wù)具有競(jìng)爭(zhēng)性與排它性，是典型的私人物品，醫(yī)生出身的古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家威廉佩第認(rèn)為，健康是一種人力資本。衛(wèi)生服務(wù)是具有正的外部性的公共品，它包括少數(shù)有負(fù)的外部性的疾�。ㄈ绨�滋��、肺結(jié)核等傳染病）的治療以及其他從長(zhǎng)期看有助于提升個(gè)人健康水平的服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)是從個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)源上來應(yīng)對(duì)疾病，而公共衛(wèi)生是從公共風(fēng)險(xiǎn)源上來應(yīng)對(duì)疾病。前者可以很好地將成本與收益分解到個(gè)人，而后者則不可能做到。

因此政府應(yīng)該把主要的財(cái)力用在公共衛(wèi)生的服務(wù)上，這樣可以在很大程度上從源頭減弱公民患病的概率。神木是全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣，在經(jīng)濟(jì)一派繁榮的同時(shí)，黑煙滾滾、濁水橫流的景象隨處可見。政府與其提供免費(fèi)醫(yī)療，增加了公民的惰性和依賴，還不如好好地治理一下環(huán)境。呼吸著自由清新的空氣，患病的概率肯定降低，政府的開支肯定也會(huì)減少。

魏鳳春（北京博士）